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別記ERI－第11号様式
下記の確認について、工事を取止めたので、日本ＥＲＩ株式会社確認検査業務規程第２２条の２ 第４項の規定により、届け出ます。
平成 年 月 日
指定確認検査機関 日本ＥＲＩ株式会社 御中
建築主、設置者又は築造主 住 所
氏 名 印
記
（１）確 認 済 証 番 号 第ＥＲＩ— 号 （２）確 認 年 月 日 平成 年 月 日 （３）敷地の地名地番
（４）建築物等の用途 （５）工事取止めの理由
※ＥＲＩ受付欄 （注意）
１．建築物等の用途は、建築物、昇降機、昇降機以外の建築設備又は工 作物の主たる用途を記入してください。
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